便秘　について

---

あなたの状態をチェックし、印刷してお持ちください。
（プリンタをお持ちでない方はこちらでもチェックシートを用意してあります。）

Ｑ 1	お通じの頻度はどのくらいですか？	１−毎日ある ２−１日おき ３−２日おき ３−３日おき ４−４日おき以上
Ｑ 2	便秘になってどの位の期間ですか？
Ｑ 3	便秘になったきっかけで思い当たる事などありますか？
Ｑ 4	残便感はありますか？	１−ある ２−ない
Ｑ 5	１日あたりの食事の回数と量はどのくらいですか？
Ｑ 6	お腹はすきますか？	１−すく ２−すかない
Ｑ 7	食欲はありますか？	１−ある ２−ない ３−その他
Ｑ 8	便の色について−	１−茶色 ２−濃い茶色 ３−黒っぽい ４−白っぽい ５−緑っぽい
Ｑ 9	便の形状について−	１−太い ２−細い ３−コロコロ ４−コロコロがまとまった感じ
Ｑ 10	（食後）お腹は張りますか？	１−張る。（苦しい。） ２−張らない
Ｑ 11	お腹が空いたときなどに「グー」となりますか？	１−音が鳴る ２−音はならない
Ｑ 12	食物繊維が豊富なものを食べたとき−	１−便秘に効果あり ２−効果なさそう
Ｑ 13	お医者さんではどのような診断でしたか？
Ｑ 14	便秘薬について−	１−常用している ２−つらいときに服用 ３−服用してもあまり効かない
Ｑ 15	便秘薬以外の薬・サプリメントを服用していますか？	１−服用している ２−服用していない
Ｑ 16	次の中で問題がありますか？	１−睡眠問題 ２−肌のトラブル ３−疲れやすい ４−汗の問題 ５−その他
Ｑ 17	口の中について−	１−乾いている感じ（ドライマウス） ２−口臭がある感じがする ３−特に乾いている感じはしない
Ｑ 18	アルコール類について−	１−便秘する前より飲めなくなった ２−量は変わらない ３−飲まない
Ｑ 19	冷えている所はありますか？	１−手が冷える ２−足が冷える ３−腹部が冷える ４−背中が冷える ５−その他
Ｑ 20	甘いものは好きですか？	１−大好き ２−好き ３−そんなに好きではない ４−嫌い

お疲れ様でした。

---