頭痛 顔のアンバランス について
あなたの状態をチェックし、印刷してお持ちください。
（プリンタをお持ちでない方はこちらでもチェックシートを用意してあります。）
Ｑ 1
頭痛はどのあたりに発生しますか？
１−おでこや目の周囲
２−頭の上のあたり
３−後頭部のあたり
４−こめかみのあたり
５−耳の周囲
Ｑ 2
頭痛の頻度はどれくらいでしょうか？
Ｑ 3
頭痛について、お医者さんの診断はいかがでしたでしょうか？
Ｑ 4
頭痛薬の効果はいかがでしょうか？
Ｑ 5
目や眉の大きさや位置が左右で違う気がする。
１−はい
２−いいえ
Ｑ 6
ほお骨の大きさや位置が左右で違う気がする。
１−はい
２−いいえ
Ｑ 7
鼻筋が曲がっていたり、鼻の穴の大きさや位置が左右で違う気がする。
１−はい
２−いいえ
Ｑ 8
ほうれい線の長さや位置が左右で違う気がする。
１−はい
２−いいえ
Ｑ 9
耳の開き具合や位置が左右で違う気がする。
１−はい
２−いいえ
Ｑ 10
下あごの位置がずれている気がする。（口を開けるときにどちらかにずれる）
１−はい
２−いいえ
Ｑ 11
小顔矯正を過去にうけたことがありますか？
１−はい
２−いいえ
Ｑ 12
交通事故や激しいスポーツの経験がありますか？
１−はい
２−いいえ
Ｑ 13
その他 頭痛、お顔についてお困りの事があればご記入ください。
お疲れ様でした。
