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睡眠障害　不眠症　について

あなたの状態をチェックし、印刷してお持ちください。
（プリンタをお持ちでない方はこちらでもチェックシートを用意してあります。）


Ｑ 1 理想の就寝時刻、起床時刻を記入ください。
Ｑ 2 寝付きについていかがでしょうか？
１−良い
２−悪い
３−良い時と悪い時がある
４−眠くなるが布団・ベッドに入ると冴えてしまって寝られない。
５−アルコールなどを飲んで寝る
６−カラダが冷えて眠れない感じ
Ｑ 3 夜中の睡眠についていかがでしょうか？
１−目が覚めない
２−目が覚める
３−決まった時刻に目が覚める
４−足がつったり、どこか痛くなって目が覚める
５−トイレで目が覚める
６−歯ぎしりをしているようだ
７−小さな物音で目が覚める
Ｑ 4 夢についていかがでしょうか？
１−見ていない感じ
２−悪い夢
３−楽しい夢
Ｑ 5 寝起きについていかがでしょうか？
１−良い（目覚まし時間までぐっすり）
２−悪い（目覚まし時間より早く目が覚めてしまう）
３−良い時と悪い時がある
４−熟睡感がない
Ｑ 6 起床時、カラダの違和感（痛み、シビレ、内臓）を感じる箇所はありますか？
Ｑ 7 日中の状態についていかがでしょうか？
１−頭はスッキリしている
２−頭がぼんやりしていて冴えない
３−だるい
Ｑ 8 日中に眠くなりますか？
１−はい
２−いいえ
Ｑ 9 上記質問に「はい」とお答えしたした方−どの位の時間、いつごろ昼寝はしますか？
Ｑ 10 寝付き、寝起き、夜中の睡眠等で補足内容がありましたらご記入ください。
Ｑ 11 いつ頃から始まりましたか？また思い当たる出来事などありますか？
Ｑ 12 睡眠障害について、お医者さんの診断はいかがでしたでしょうか？
Ｑ 13 薬の効果はいかがでしょうか？
Ｑ 14 交通事故や激しいスポーツの経験がありますか？
１−はい
２−いいえ
Ｑ 15 その他　睡眠についてお困りの事があればご記入ください。

お疲れ様でした。